成功切除儿童巨大嗜铬细胞瘤
——针对实施高风险手术的若干思考
泌尿外科 文进

    对于刚满14岁的巨大肾上腺嗜铬细胞瘤患儿瑶瑶（化名）来说，2010年6月30日是个极不寻常的日子，因为她就要在北京协和医院经历一次重大的人生考验，接受手术治疗。
    瑶瑶是北京人，学习成绩优异，课余爱读中外名著，是全家人的希望。近2年来，她时常感到头痛、心悸，但因为功课紧张，未引起本人及家长的充分重视。今年5月，瑶瑶的各种症状发作逐渐频繁，严重影响学习和正常生活，遂在家人的带领下到北京儿童医院检查。检查结果让人大吃一惊，她瘦小的身体内竟然藏着一个巨大的肿瘤，B超和CT提示：患儿左上腹部一大小约11cm*12cm*14cm的囊实性肿物，几乎占据了她半个腹腔，进一步的内分泌检查提示肿物可能是较为罕见且手术风

cm*12cm*14cm的囊实性肿物，几乎占据了她半个腹腔，进一步的内分泌检查提示肿物可能是较为罕见且手术风险巨大的肾上腺嗜铬细胞瘤。父母通过多方打听，得知北京协和医院是治疗该疾病的权威机构，遂求治于我院。泌尿外科主任、学科带头人李汉忠教授通过详细了解病情，并结合影像学的资料，考虑患儿肾上腺嗜铬细胞瘤诊断明确。由于肿瘤释放儿茶酚胺的能力强，患儿血压、心率波动较大，于是李汉忠教授决定在必要的药物准备的基础上，将其从内分泌病房转入泌尿外科病房，并尽快为她安排手术。
    由于儿童嗜铬细胞瘤临床高血压症状较重,常伴有高血压眼底病变和脑病, 肿瘤多发性比例高, 围手术期更需要维持血压、心率的平稳，加上该患儿肿瘤巨大，血运极其丰富，因此手术难度很大，极具挑战性。可以说，手术成功与否，直接关系到患儿全家人的命运。尽管此前已有大量手术切除儿童嗜铬细胞瘤的经验，李汉忠教授对该病例仍高度重视，术前请多科会诊，并联合麻醉科、ICU等相关科室在术前制定了细致的手术方案。术前各级大夫同患者家属多次交流沟通，交待围手术期可能出现的各种风险，患者及家属均表示充分理解。在院领导和医务处领导的支持下，术前由律师进行手术公证，为实施手术做好了法律方面的准备。术前一天在麻醉科、介入科和ICU病房的大力配合下，冒着巨大风险，成功为患儿实施了“超选择性左肾上腺嗜铬细胞瘤血管栓塞术”，闭塞了肿瘤的主要供应血管，为实施手术打下了坚实的基础。
    6月30日上午9点手术终于在家属及众人的期待中开始了。手术由李汉忠教授亲自主刀，取上腹部“L”形切口，按计划逐层进入腹腔，显露瘤体，只见巨大的瘤体向右侧推挤下腔静脉，与脾脏、胰腺粘连紧密，并同左肾融为一体，一点小失误都可能前功尽弃，造成严重的后果，但大家并没有放弃，经过仔细、认真、熟练的操作，渐渐将肿瘤、左肾从脾脏、胰腺及下腔静脉、腹主动脉上完整剥离出来。在麻醉科的积极配合下，最终将其完整切除。手术室内所有的医生此时才松了一口气，看标本时家属更是感动万分。患儿术后康复情况良好，已痊愈出院。
    由以上病例，我们想到，手术的成功与相应的风险是并存的，这也成为广大医务工作者，特别是外科医生们面临的难题。由于外科工作风险大，技术难度高，在目前的医疗环境下，医务人员在诊疗工作中可能瞻前顾后，对一些疑难病症望而却步，采取上推外转的策略，从而限制了他们工作的积极性和创造性，结果会造成医疗资源的巨大浪费，并使一些本来有抢救可能的患者病情被延误，最终导致患者的权益得不到有效的保障。全国人大常委会于2009年12月26日表决通过的《中华人民共和国侵权责任法》，并于2010年7月1日正式实施，这在我国医疗法律发展史上具有里程碑意义。我们相信，这些规定为医疗机构和相关人员依法行医、依法解决纷争、依法维权提供了法律依据。
    成功实施该手术只是北京协和医院泌尿外科工作的一个缩影，我科每年为全国各地慕名而来的患者实施的各种手术超过2000台，成功诊治了大量的疑难病例，其中包括不少外院手术效果不佳或无法手术的患者。我们逐渐认识到，在目前医疗纠纷、医疗诉讼逐年上升，医患矛盾日益突出的情况下，要更好地履行外科医生的责任，为患者实施高风险手术，需要5个缺一不可的条件：1、院领导及医务处的大力支持；2、多学科的通力合作；3、实施手术团队的精湛技术；4、同患者及家属的充分沟通；5、相应的法律保障。只有这样，我们才既能为患者实施更多高难度高风险的手术，提供更优质高效的医疗服务，又能不断推进自身学科建设，推动整个医疗技术不断向前进步。