2017年11月27日下午，ISO质量管理体系审核总结会在内科楼多功能大厅召开，华夏认证公司审核组组长倪红兵代表审核组专家在会议上宣布审核结论：北京协和医院的质量管理体系正常运行且得到有效保持和持续改进，满足ISO 9001-2015标准的基本要求。至此，2017年度ISO质量管理体系认证工作圆满落下帷幕。

我院的ISO质量管理体系认证工作从2008年9月启动，已完整经历了2010年和2014年两轮认证审核，今年启动了第三个认证周期。通过ISO 认证，借助“第三方”眼睛，可发现平时“习惯成自然”而难以意识到的问题并加以改进，促进质量提升与体系完善。经过努力，内部审核发现严重不合格问题数逐年减少，问题整改率逐年提升，医院也逐渐形成了自我反思、主动改进的质量管理文化。

结合工作实际，学习新版标准

2017

2017年度认证，恰逢ISO 9001质量管理体系由2008版升级为2015 版，新版本更为注重风险识别与控制。医院以此为契机，梳理潜在风险，紧跟国家政策及医改要求，完善制度，注重落实。

为使2015版ISO标准融入日常管理、贴合医院实际，7月，ISO办公室组织召开了三场院领导、职能处室、临床科室内审员与ISO审核公司的沟通会。8月23日，全院140名内审员及联络员参加了ISO 新版标准学习及文件修订专业知识培训。在此基础上，ISO办公室还外请监督审核专家，与肾内科、心内科、护理部、保卫处等科处室进行专项沟通与辅导。

认真开展内审，促进持续改进

2017年10月11日至13日，在全院各科处室的支持配合下，62位内审员无私奉献、认真负责，顺利完成ISO内审工作。此次内审涵盖全院70个科处室，共访谈员工240余位，患者70余名，抽查病历近380份。通过调取记录、验看现场等方式，全面审视医疗、护理、药品、设备、后勤等方面的管理情况。通过内审，各科室间相互学习，共同进步，发现不足，努力提高。

此次内审发现问题100余项， 与往年相比，交接班、疑难病例讨论等核心制度执行率略有下降，而危急值管理、会诊记录等医疗服务过程更为规范。针对内审发现的问题，各科处室进行了积极有效的整改。

前期充分准备，圆满通过外审

2017年，医院认真贯彻落实国家卫生计生委及各级卫生行政部门规章制度，深入研究医院管理新趋势及医疗卫生体制改革对公立医院的要求，整理修订《质量管理手册》、《程序文件汇编》、《医院规章制度汇编》、《医疗工作手册》、《护理工作手册》等质量体系文件。本次修订涉及制度131项，其中新增制度26项、修改完善82项、合并或删除23项，内容涉及医疗、护理、科研和后勤等。

11月7日至10日，华夏认证公司选派了6名审核专家及4名技术专家，对我院进行了为期4天的ISO监督审核工作。审核组抽查了64个科处室，并实地检查门诊楼、药剂科库房、实验室、食堂等重点部位，全面审视患者安全、医院感染、后勤保障、消防安全等方面可能存在的隐患。与往年相比，今年外审检查更侧重风险的识别与防范，强调各部门对新知识的管理。经过4天的检查，检查组专家对协和质量管理给予了高度评价，同时，现场也提出了80余项问题及改进建议。各部门对专家提出的问题非常重视，表示后续将进一步改进，实现管理提升。